年度
令和　年度　 家  庭　調  査  票  　　　　　　　　　 ㊙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　　　　   山 形 市 立 南 小 学 校
　　児　　童	
ふりがな
氏　 名	

	
 続 柄	
(　　  　) 男 
(　　  　) 女	
	
生年月日
	
   平成　　       年　　 　   月 　 　　　日 生 	
	
 現 住 所
	
 山形市
	
 町区名	

	
自宅の電話	
5     　　　 （　　　　　）         　　　　　　　　　(携帯電話の場合は母・父所有別も)	
	
緊急時連絡	
5            （          ）	
保 護 者	父 親	
ふりがな
氏 名	

	
職業並びに
勤務先	

5       ( 　　)	
	母 親	
ふりがな
氏 名	

	
職業並びに
勤務先	
                                                 
5       ( 　　) 	

家 族 構 成 　　※　同　居　の　方　も　記　入	
ふりがな
氏 名	生年月日	続 柄	勤務先･学校(校名･学年・組)	家にいる人	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

          スポ少
習い事  塾      　　等

名       称	
曜    日	
時 間 帯	

	

	

	

	
学童保育
(有・無)	

	
 ・ ｢氏名の字体・生年月日｣等は、略さずに戸籍と同じに記入ください。
 ・ ｢職業並びに勤務先｣の欄には、パートを含め内線等まで詳しく記入ください。
 ・ ｢家族構成｣の欄には、児童本人以外の家族を記入ください。
 ・ ｢家にいる人｣の欄には、児童が帰宅した時、家にいる人に○印をつけください。

児童氏名

特記事項（担任へ知らせておきたいこと）                     　               
これまでにかかった病気・友人関係等教育上参考になることや、学校及び担任に知らせておきたいこと等を、何でもお書きください。
 （※健康面については、『保健調査票』にもお書きください。）

	

	

	

	

	

	

	

通学経路略図（目印になるものを中心にした、自宅から学校までの略図)

・学校まで約〔　　     〕㎞

・所要時間約〔  　 　  〕分

	

【地図の作成方法】
自宅から学校までの経路の地図は、「ネット上の地図を直接貼り付ける」「地図を切って貼る」「手書きで描く」のいずれの方法でも結構です。